Mepolizumab w astmie – czy to się opłaca? Analiza ekonomiczna

Czy mepolizumab to opłacalna terapia?

Mepolizumab w leczeniu ciężkiej astmy eozynofilowej okazuje się nieopłacalny ekonomicznie w krajach o średnich dochodach, pomimo niewątpliwych korzyści klinicznych – wynika z nowej analizy ekonomicznej przeprowadzonej w Kolumbii. Badanie to może mieć istotne implikacje dla podobnych systemów ochrony zdrowia na całym świecie, w tym w Polsce, gdzie dostępność kosztownych terapii biologicznych również stanowi wyzwanie.

Astma występuje w różnych endotypach, w tym w postaci atopowej i nieatopowej. U pacjentów z ciężką astmą często obserwuje się podwyższone poziomy specyficznych IgE i eozynofili we krwi oraz w drogach oddechowych. Standardowe leczenie tych pacjentów obejmuje codzienne stosowanie kortykosteroidów wziewnych (ICS), długo działających beta-agonistów (LABA) oraz innych potencjalnych leków kontrolujących i doraźnych. Badania kliniczne i obserwacje rzeczywistej praktyki klinicznej wykazały, że dodanie mepolizumabu do standardowego leczenia prowadzi do zmniejszenia liczby zaostrzeń astmy, ograniczenia zależności od doustnych kortykosteroidów oraz poprawy jakości życia pacjentów z ciężką, niekontrolowaną astmą i eozynofilią.

W Kolumbii astma stanowi istotny problem zdrowia publicznego, dotykając około 10% populacji. Szacuje się, że 5-10% z tych pacjentów cierpi na ciężką postać astmy, co przekłada się na dziesiątki tysięcy osób potencjalnie kwalifikujących się do zaawansowanych terapii, takich jak mepolizumab. Ciężka astma stanowi znaczące obciążenie dla kolumbijskiego systemu opieki zdrowotnej, prowadząc do zwiększonej liczby wizyt w izbach przyjęć, hospitalizacji i utraty produktywności. Badania wykazały, że bezpośrednie koszty medyczne astmy w Kolumbii są głównie związane z zakupem leków (79% całkowitych kosztów), co podkreśla ekonomiczny wymiar zarządzania tą przewlekłą chorobą.

Pomimo udowodnionych korzyści klinicznych, wysoki koszt mepolizumabu w porównaniu do ICS czy LABA stanowi znaczące wyzwanie, szczególnie w Kolumbii, gdzie lek został zatwierdzony w 2016 roku do leczenia ciężkiej astmy eozynofilowej. Nierówności społeczno-ekonomiczne i wysokie wydatki na zdrowie z własnej kieszeni ograniczają dostęp do zaawansowanych terapii, przy czym szacuje się, że 25% Kolumbijczyków doświadcza katastrofalnych wydatków zdrowotnych rocznie.

Jak przebiega ocena kosztów i efektów leczenia?

Naukowcy wykorzystali model symulacyjny Markowa do oceny kosztów i efektów związanych z mepolizumabem w połączeniu ze standardową opieką (SoC) w porównaniu z samą SoC. Badanie opierało się na kohorcie pacjentów w wieku 12 lat lub starszych, z ciężką astmą, wysoką liczbą eozynofili we krwi (≥150/μL przy badaniu przesiewowym lub ≥300/μL w ciągu ostatniego roku) oraz co najmniej dwoma zaostrzeniami w ciągu ostatniego roku, pomimo trwającego leczenia wysokimi dawkami ICS. Przegląd baz MEDLINE (via PubMed), Embase (via Ovid) i CENTRAL (via The Cochrane Library) pozwolił zidentyfikować trzy istotne randomizowane badania kliniczne III fazy porównujące mepolizumab z SoC w niekontrolowanej ciężkiej astmie eozynofilowej. W tych badaniach pacjenci otrzymywali 100 mg mepolizumabu podskórnie co cztery tygodnie.

W modelu zdefiniowano cztery odrębne i wzajemnie wykluczające się stany zdrowia: “bez objawów lub astma kontrolowana”, “zaostrzenie astmy”, “śmiertelność związana z astmą” i “śmiertelność z wszystkich przyczyn”. Stan “zaostrzenie astmy” został dodatkowo podzielony na trzy poziomy w zależności od ciężkości: zaostrzenie wymagające doustnych kortykosteroidów, wizyta w izbie przyjęć oraz hospitalizacja. Model zakładał, że “śmiertelność związana z astmą” może wystąpić tylko po zaostrzeniu astmy, podczas gdy “śmiertelność z wszystkich przyczyn” może wystąpić w każdym stanie zdrowia.

W analizie podstawowej mepolizumab wiązał się z wyższymi kosztami i większą liczbą lat życia skorygowanych o jakość (QALY) niż standardowa opieka. W symulacji kohortowej Markowa pacjenci otrzymujący mepolizumab mieli niższe ryzyko zaostrzeń niż ci otrzymujący SoC. W szczególności mediana prawdopodobieństwa braku zaostrzeń została oszacowana na 0,52 dla mepolizumabu i 0,40 dla SoC. Ponadto pacjenci leczeni mepolizumabem mieli dłuższe przeżycie skorygowane o jakość. Model prognozował zysk 0,31 QALY na pacjenta rocznie przy stosowaniu mepolizumabu w porównaniu do SoC. Jednakże roczny koszt na pacjenta był wyższy przy stosowaniu mepolizumabu, z różnicą wynoszącą 7 916 USD w całkowitych zdyskontowanych kosztach na osobę-rok w porównaniu do SoC. Inkrementalny współczynnik efektywności kosztowej (ICER) został obliczony na 25 210 USD.

Analiza wrażliwości jednokierunkowa wykazała, że cena jednostkowa mepolizumabu miała największy wpływ na ICER. Analiza progowa sugerowała, że jeśli cena mepolizumabu spadłaby poniżej 329 USD, kombinacja mepolizumabu z SoC stałaby się strategią dominującą. W probabilistycznej analizie wrażliwości (PSA) zmienne takie jak koszty, korzyści i względne ryzyka (RR) były zmieniane w oparciu o predefiniowane rozkłady statystyczne, co dało 10 000 symulowanych wyników przedstawionych na płaszczyźnie efektywności kosztowej. Z tych symulacji 24% znalazło się w ćwiartce 4 (wyższy koszt, mniej QALY), podczas gdy 76% znalazło się w ćwiartce 1 (wyższy koszt, więcej QALY). 95% przedziały ufności (CI) dla kosztu na pacjenta wynosiły od 1 527 do 1 538 USD dla SoC oraz od 9 364 do 9 532 USD dla SoC plus mepolizumab. 95% CI dla QALY na pacjenta wynosiły od 5,8 do 5,9 dla SoC i od 6,1 do 6,2 dla mepolizumabu. Krzywa akceptowalności efektywności kosztowej wskazywała, że mepolizumab byłby uznany za opłacalny w ponad 50% przypadków, gdyby gotowość do zapłaty przekraczała 27 000 USD.

Analiza wpływu na budżet w scenariuszu podstawowym oszacowała 5-letni koszt na 3 202 312 043 USD dla mepolizumabu plus SoC w porównaniu do 540 442 570 USD dla samego SoC. Sugeruje to dodatkowe obciążenie finansowe w wysokości 2 661 869 473 USD dla kolumbijskiego Narodowego Systemu Zdrowia, gdyby mepolizumab plus SoC został przyjęty jako standard opieki dla młodzieży i dorosłych z ciężką, niekontrolowaną astmą o fenotypie eozynofilowym. Do oszacowania wpływu budżetowego mepolizumabu w okresie 5 lat z perspektywy kolumbijskiego Narodowego Systemu Zdrowia opracowano skoroszyt Microsoft Excel® z obsługą makr. Populację docelową stanowili pacjenci z ciężką astmą eozynofilową zgodnie z wytycznymi GINA poziomu piątego w Kolumbii. Szacowana wielkość populacji wynosiła około 227 524 pacjentów, z czego 63% miało astmę eozynofilową. Założono roczny wskaźnik wzrostu na poziomie 1,5% w oparciu o średnie krajowe z lat 2015-2019. W scenariuszu podstawowym prognozowano 20% wskaźnik przyjęcia mepolizumabu plus SoC, wzrastający o 20% w każdym kolejnym roku.

Jakie wyzwania stawia implementacja terapii biologicznych?

Astma pozostaje najczęstszą niezakaźną chorobą układu oddechowego na świecie. Postępy w zrozumieniu patogenezy astmy doprowadziły do opracowania nowych biologicznych metod leczenia w ciągu ostatnich dwóch dekad, w tym mepolizumabu. Badania kliniczne i obserwacje rzeczywistej praktyki klinicznej konsekwentnie wykazywały, że mepolizumab zmniejsza zaostrzenia astmy, poprawia funkcję płuc i znacząco poprawia jakość życia pacjentów. Jednakże takie terapie doprowadziły do zwiększenia kosztów opieki zdrowotnej, szczególnie w przypadku terapii biologicznych, które często są uważane za drogie nawet w zamożnych krajach.

Ekonomiczny wpływ jest jeszcze bardziej widoczny w krajach o niskich i średnich dochodach, takich jak Kolumbia, gdzie zasoby zdrowotne są ograniczone. Hipotetyczny scenariusz badania sugeruje, że mepolizumab nie jest opłacalny w Kolumbii, a te ustalenia mogą być istotne dla innych krajów o średnich dochodach. Wyniki są zgodne z analizami ekonomicznymi z krajów o wysokich dochodach, takich jak Stany Zjednoczone i Singapur, gdzie mepolizumab również został uznany za nieopłacalny. Choć te wyniki nie podważają znaczących korzyści klinicznych mepolizumabu, podkreślają potrzebę nowych polityk zdrowotnych, aby zapewnić bardziej sprawiedliwy dostęp do nowych, kosztownych terapii.

Rosnące ceny leków są coraz większym problemem, powiększając przepaść między innowacyjnymi technologiami opieki zdrowotnej a ich potencjalnymi korzyściami. Mepolizumab, wraz z innymi nowszymi terapiami biologicznymi (np. omalizumab, benralizumab, dupilumab), jest znacznie droższy niż tradycyjne leki na astmę. Ta dysproporcja jest szczególnie ostra w krajach o niskich dochodach, gdzie ceny leków są wysokie w stosunku do średnich poziomów dochodów. Pomimo nadziei, jaką te terapie oferują pacjentom, którzy mają trudności z kontrolowaniem astmy za pomocą konwencjonalnych metod leczenia, ich koszt pozostaje znaczącą barierą dla powszechnego dostępu.

Wyniki tego badania mogą wpłynąć na proces decyzyjny dotyczący mepolizumabu i innych leków biologicznych w Kolumbii i mogą służyć jako punkt odniesienia dla podobnych krajów o średnich dochodach. W analizie ICER był wysoce wrażliwy na cenę jednostkową mepolizumabu. Gdyby cena została obniżona do mniej niż 329 USD, mepolizumab mógłby stać się opłacalną opcją w Kolumbii. Ta liczba mogłaby być punktem wyjścia do negocjacji między agencjami rządowymi a firmami farmaceutycznymi w celu ustalenia wykonalnej ceny rynkowej. Takie informacje są kluczowe dla decydentów. Kolumbia jest krajem rozwijającym się z mieszanym systemem opieki zdrowotnej oraz publicznymi i prywatnymi źródłami finansowania. Jednakże ograniczenia ekonomiczne, nierówności społeczno-ekonomiczne i wysokie wydatki na opiekę zdrowotną z własnej kieszeni stanowią znaczące wyzwania dla dostępu do kosztownych terapii biologicznych, takich jak mepolizumab.

Jak ocenić mocne i słabe strony badania?

Badanie to uwzględniło zarówno koszty bezpośrednie, jak i pośrednie w analizach, aby zapewnić kompleksową ocenę wpływu ekonomicznego. Szacunki kosztów dla każdego stanu zdrowia pochodziły z kolumbijskiego badania, które raportowało bezpośrednie i pośrednie koszty dla 20 410 pacjentów z astmą o różnym nasileniu. Koszty pośrednie związane z utratą produktywności rodziców oszacowano metodą kapitału ludzkiego, zakładając dochód na poziomie płacy minimalnej dla wszystkich prac formalnych lub nieformalnych. Koszt alternatywny utraconej produktywności, z wyłączeniem kosztów transportu, opierał się na minimalnym wynagrodzeniu z 2020 roku (230 USD miesięcznie).

Badanie to ma kilka ograniczeń. Mimo wykorzystania danych kosztowych, użyteczności, prawdopodobieństw przejścia i względnych ryzyk z lokalnych i międzynarodowych źródeł w analizach wrażliwości, ICER pozostał stabilny, potwierdzając solidność wyników. Wyniki są specyficzne dla pacjentów z ciężką astmą nieodpowiednio kontrolowaną na średnich do wysokich dawkach ICS plus LABA i mogą nie mieć zastosowania do pacjentów przyjmujących codziennie doustne kortykosteroidy. Innym ograniczeniem analizy jest to, że nie modelowano wyraźnie kosztów związanych z przyjęciami na oddział intensywnej terapii (OIT) lub śmiertelnością związaną z astmą jako oddzielnych kategorii kosztów. Podczas gdy wykazano, że mepolizumab znacząco zmniejsza ryzyko ciężkich zaostrzeń i śmierci związanej z astmą, model skupiał się głównie na kosztach związanych z zaostrzeniami, takich jak stosowanie doustnych kortykosteroidów, wizyty w izbie przyjęć i hospitalizacje.

Trzy główne mocne strony tego badania efektywności kosztowej to: po pierwsze, uwzględnienie nie tylko kosztów bezpośrednich, ale także kosztów pośrednich, co pozwala na bardziej kompleksową ocenę wpływu ekonomicznego; po drugie, zastosowanie dożywotniego horyzontu czasowego dla analizy, co pozwala na dokładną ocenę długoterminowych kosztów i wyników; po trzecie, badanie zostało przeprowadzone w kraju o średnich dochodach, gdzie zasoby opieki zdrowotnej są zazwyczaj bardziej ograniczone niż w krajach o wysokich dochodach, co czyni ustalenia szczególnie istotnymi dla podobnych środowisk.

Czy wyniki badania otwierają nowe perspektywy?

Podsumowując, choć mepolizumab poprawia jakość życia pacjentów, nie jest opłacalny w obecnych warunkach w Kolumbii. Badanie to dostarcza cennych dowodów, które mogą pomóc decydentom i klinicystom efektywnie alokować ograniczone zasoby do zarządzania pacjentami z ciężką eozynofilową astmą przetrwałą. Sugeruje również, że podobne analizy powinny być przeprowadzone w innych krajach o średnich dochodach, aby zweryfikować te ustalenia. Przyszłe badania mogłyby rozszerzyć tę analizę, uwzględniając szczegółowe szacunki kosztów pobytów na OIT i śmiertelności związanej z astmą, co dodatkowo wzmocniłoby argumentację za opłacalnością mepolizumabu w warunkach rzeczywistych. Ponadto, badanie tych wyników w szerszych systemach opieki zdrowotnej poza Kolumbią mogłoby dostarczyć cennych informacji dla innych krajów o średnich dochodach rozważających włączenie mepolizumabu do swoich wytycznych klinicznych.

Podsumowanie

Analiza ekonomiczna przeprowadzona w Kolumbii wykazała, że mepolizumab w połączeniu ze standardową opieką (SoC) w leczeniu ciężkiej astmy eozynofilowej, mimo skuteczności klinicznej, nie jest opłacalny ekonomicznie. Przy użyciu modelu Markowa oszacowano, że terapia generuje zysk 0,31 QALY na pacjenta rocznie, ale wiąże się z dodatkowymi kosztami 7 916 USD rocznie w porównaniu do samej SoC. Inkrementalny współczynnik efektywności kosztowej (ICER) wyniósł 25 210 USD. Analiza wykazała, że lek stałby się opłacalny dopiero przy cenie poniżej 329 USD. 5-letni wpływ na budżet oszacowano na dodatkowe 2,66 mld USD dla systemu ochrony zdrowia. Wyniki te mają istotne znaczenie dla innych krajów o średnich dochodach rozważających implementację kosztownych terapii biologicznych.

Bibliografia

Buendia Jefferson Antonio, Acuna-Cordero Ranniery and Rodriguez-Martinez Carlos E. Economic Evaluation of Mepolizumab as Add-on Therapy to Standard Care in Severe Eosinophilic Asthma: A Cost-Effectiveness Analysis in Colombia. Journal of Asthma and Allergy 2025, 18(7), 211-218. DOI: https://doi.org/10.2147/JAA.S502216.