Nowe spojrzenie na terapie biologiczne w leczeniu astmy eozynofilowej

Czy nowe terapie biologiczne zmieniają podejście do leczenia astmy eozynofilowej?

Badanie porównujące skuteczność mepolizumabu i benralizumabu w leczeniu ciężkiej astmy eozynofilowej wykazało, że oba leki biologiczne oferują porównywalne korzyści kliniczne. Naukowcy z Katedry Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach przeprowadzili retrospektywną analizę obejmującą 59 pacjentów z ciężką astmą eozynofilową leczonych biologicznie przez 6 miesięcy.

Astma eozynofilowa (typ T2-high) charakteryzuje się podwyższonym poziomem eozynofili we krwi i plwocinie oraz nadekspresją cytokin, takich jak IL-4, IL-5 i IL-13. W patogenezie uczestniczą również komórki układu immunologicznego, w tym mastocyty, limfocyty pomocnicze typu 2, wrodzone komórki limfoidalne typu 2, bazofile i eozynofile. Aktywowane eozynofile nasilają stan zapalny dróg oddechowych i uszkadzają błonę śluzową oskrzeli poprzez uwalnianie chemokin, cytokin, czynników wzrostu i mediatorów lipidowych. Procesy te prowadzą do przebudowy dróg oddechowych, zwiększenia masy mięśni gładkich, hiperplazji komórek kubkowych i neowaskularyzacji, co skutkuje pogrubieniem ściany oskrzeli, zmniejszeniem ich średnicy i postępującym upośledzeniem funkcji oddechowej.

Czy mechanizmy działania i kryteria kwalifikacji wpływają na wybór terapii?

Zarówno mepolizumab, jak i benralizumab celują w interleukinę-5 (IL-5) – kluczową cytokinę odpowiedzialną za aktywację, dojrzewanie i przeżycie eozynofili. Różnią się jednak mechanizmem działania. Mepolizumab wiąże się z rozpuszczalną IL-5, uniemożliwiając jej połączenie z receptorem na eozynofilach, co hamuje proliferację i aktywację tych komórek. Benralizumab natomiast charakteryzuje się podwójnym działaniem – wiąże się specyficznie z receptorem IL-5Rα, blokując interakcję IL-5 z receptorem, a dodatkowo poprzez region Fc oddziałuje z receptorem FcγIIIRa na komórkach NK, promując cytotoksyczność komórkową zależną od przeciwciał (ADCC) i apoptozę eozynofili.

W badaniu analizowano 38 pacjentów leczonych mepolizumabem (100 mg co 4 tygodnie) i 21 pacjentów otrzymujących benralizumab (30 mg początkowo trzy razy co 4 tygodnie, a następnie co 8 tygodni). Ocenę przeprowadzono przed rozpoczęciem terapii oraz po 6 miesiącach leczenia, uwzględniając parametry spirometryczne, morfologię krwi, markery zapalne, wyniki kwestionariuszy kontroli astmy (ACQ-7) i jakości życia (miniAQLQ), dawkowanie doustnych glikokortykosteroidów (OCS) oraz częstość zaostrzeń.

Kryteria kwalifikacji do leczenia biologicznego w Polsce obejmowały: liczbę eozynofili we krwi ≥350/µL w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub ≥150 komórek/μL przy systematycznym przyjmowaniu glikokortykosteroidów systemowych, konieczność stosowania wysokich dawek wziewnych glikokortykosteroidów w połączeniu z innym lekiem kontrolującym astmę, dwa lub więcej zaostrzeń w ciągu ostatniego roku wymagających stosowania glikokortykosteroidów systemowych, oraz spełnienie co najmniej 2 z następujących kryteriów: objawy niekontrolowanej astmy (ACQ >1,5 pkt), hospitalizacja w ciągu ostatnich 12 miesięcy z powodu zaostrzenia astmy, zagrażający życiu incydent astmy w przeszłości, utrzymująca się obturacja dróg oddechowych (FEV1 <80% wartości należnej) lub obniżona jakość życia z powodu astmy (miniAQLQ <5,0 pkt).

Jakie wyniki uzyskano przy stosowaniu mepolizumabu i benralizumabu?

W grupie mepolizumabu (38 pacjentów, 84,2% kobiet, średni wiek 52,8 lat) zaobserwowano istotną statystycznie poprawę w zakresie: redukcji liczby eozynofili, zmniejszenia dawki OCS (od mediany 10 mg prednizonu do całkowitego odstawienia u wielu pacjentów), poprawy wyników kwestionariuszy ACQ i miniAQLQ, zwiększenia parametru FEV1/FVC oraz zmniejszenia liczby zaostrzeń. Dodatkowo 60,5% pacjentów zgłosiło poprawę tolerancji wysiłkowej, z czego 18,4% określiło tę poprawę jako znaczącą. Warto zaznaczyć, że w tej grupie 39,5% pacjentów miało współistniejące przewlekłe zapalenie zatok z polipami nosa, 13,2% osteoporozę, 7,9% cukrzycę posteroidową, a 36,8% nadciśnienie tętnicze. Połowa pacjentów miała w wywiadzie alergię, cierpiąc na sezonowy lub całoroczny nieżyt nosa.

W grupie benralizumabu (21 pacjentów, 66,7% kobiet, średni wiek 55,8 lat) również odnotowano istotną poprawę w zakresie redukcji liczby leukocytów, neutrofili, eozynofili (u 90,5% pacjentów osiągnięto niewykrywalne poziomy), limfocytów i płytek krwi. Zaobserwowano także poprawę wyników kwestionariuszy ACQ i miniAQLQ oraz zmniejszenie częstości zaostrzeń. Poprawę tolerancji wysiłkowej zgłosiło 57,1% pacjentów leczonych benralizumabem. Nie wykazano jednak istotnych statystycznie zmian w parametrach spirometrycznych ani w redukcji dawki OCS (p=0,0506). W tej grupie 23,1% pacjentów miało przewlekłe zapalenie zatok z polipami nosa, 4,8% osteoporozę, 19,0% cukrzycę posteroidową, a 57,1% nadciśnienie tętnicze. Alergiczny nieżyt nosa występował u 33,3% pacjentów.

Wszyscy pacjenci w obu grupach byli leczeni wysokimi dawkami wziewnych glikokortykosteroidów (ICS) i długo działających β2-mimetyków (LABA). W grupie mepolizumabu 4 pacjentów stosowało dodatkowo długo działające leki z grupy antagonistów receptora muskarynowego (LAMA), a 17 leki przeciwleukotrienowe (LTRA). W grupie benralizumabu LAMA stosowało 2 pacjentów, a LTRA 13. Krótko działające β2-mimetyki (SABA) jako leki doraźne były stosowane przez 60,5% pacjentów w grupie mepolizumabu i 57,1% w grupie benralizumabu.

Jakie praktyczne aspekty decydują o wyborze leczenia?

Co istotne, bezpośrednie porównanie skuteczności obu leków nie wykazało statystycznie istotnych różnic w żadnym z analizowanych parametrów. Oba biologiki skutecznie redukowały liczbę eozynofili, poprawiały kontrolę astmy i jakość życia pacjentów oraz zmniejszały częstość zaostrzeń. Warto jednak zauważyć, że benralizumab prowadził do całkowitej eliminacji eozynofili u znacznie większego odsetka pacjentów niż mepolizumab.

Badacze podkreślają, że przy porównywalnej skuteczności klinicznej obu leków, czynniki pozamedyczne mogą mieć istotne znaczenie w procesie decyzyjnym. Dotyczy to między innymi schematu dawkowania – benralizumab po początkowej fazie podawany jest co 8 tygodni (8 wizyt rocznie), podczas gdy mepolizumab wymaga comiesięcznego podawania (12-13 wizyt rocznie). Ma to szczególne znaczenie dla pacjentów starszych, z niepełnosprawnościami fizycznymi, pracujących lub mieszkających w znacznej odległości od ośrodka referencyjnego. Analiza przeprowadzona dla warunków amerykańskich wykazała, że benralizumab miał najniższy całkowity koszt biologiczny: 72 064 USD za 2-letni i 138 980 USD za 4-letni okres leczenia, co czyni go tańszym od mepolizumabu o 8 957 USD w okresie 2-letnim i o 23 061 USD w okresie 4-letnim.

Warto również wspomnieć o współistniejących schorzeniach, które mogą wpływać na wybór terapii. W badanej grupie pacjenci z ciężką astmą i przewlekłym zapaleniem zatok z polipami nosa (CRwNP) częściej kwalifikowani byli do leczenia mepolizumabem, który posiada rejestrację FDA w tym wskazaniu, w przeciwieństwie do benralizumabu. Badania wskazują, że mepolizumab skutecznie zmniejsza rozmiar polipów nosa i poprawia objawy związane z zatokami u pacjentów z astmą i CRwNP.

Jak wyniki badań wpływają na codzienną praktykę i jakie są ograniczenia?

Wyniki badania mają istotne implikacje kliniczne, wskazując, że oba leki biologiczne stanowią skuteczną opcję terapeutyczną dla pacjentów z ciężką astmą eozynofilową. Wybór konkretnego preparatu powinien uwzględniać indywidualny profil pacjenta, w tym współistniejące schorzenia, preferencje dotyczące schematu dawkowania oraz logistyczne aspekty terapii. Co ważne, w trakcie 6-miesięcznej obserwacji nie odnotowano żadnych działań niepożądanych u pacjentów leczonych zarówno mepolizumabem, jak i benralizumabem, co potwierdza wysoki profil bezpieczeństwa obu leków.

Ograniczeniami badania były stosunkowo mała liczebność grup, nierównomierny rozkład pacjentów (przewaga kobiet), jednoośrodkowy charakter oraz brak grupy kontrolnej. Badanie miało również ograniczenia związane z retrospektywnym zbieraniem danych, takie jak brak istotnych wartości dla niektórych pacjentów z powodu braków w dokumentacji medycznej. Autorzy planują kontynuację obserwacji leczonych pacjentów, co dostarczy dalszych informacji na temat długoterminowej skuteczności obu biologików w leczeniu ciężkiej astmy eozynofilowej.

Podsumowanie

Przeprowadzone badanie wykazało porównywalną skuteczność mepolizumabu i benralizumabu w leczeniu ciężkiej astmy eozynofilowej. Analiza objęła 59 pacjentów leczonych przez 6 miesięcy w ośrodku śląskim. Oba leki, działające na interleukinę-5, skutecznie redukowały liczbę eozynofili, poprawiały kontrolę astmy i jakość życia pacjentów oraz zmniejszały częstość zaostrzeń. Benralizumab wyróżniał się całkowitą eliminacją eozynofili u większości pacjentów i rzadszym schematem dawkowania (co 8 tygodni po fazie początkowej), podczas gdy mepolizumab wymagał comiesięcznego podawania. Istotnym czynnikiem przy wyborze terapii okazały się schorzenia współistniejące – szczególnie przewlekłe zapalenie zatok z polipami nosa, gdzie preferowano mepolizumab. Badanie potwierdziło wysoki profil bezpieczeństwa obu leków, nie odnotowując żadnych działań niepożądanych w okresie obserwacji.